PhDr. Martina Venglářová, Sexuologická ambulance GONA

 

Dámy a pánové, dovolte mi přednést příspěvek na téma identity terapeuta při práci s klienty, kteří mají identitu fluidní.

Pracuji, mimo svou soukromou terapeutickou praxi, jako psychoterapeut v sexuologické ambulanci. Už přes 10 let. Zároveň jsem psychoanalytický psychoterapeut. Tuto souhru, nebo dvojroli, využívám i ve svém příspěvku. Pohled na transsexualitu rozděluje společnost a často i odbornou veřejnost.

 

Zamýšlím se nad svým prožíváním obou rolí a hledám paralely v prožívání lidí s pohyblivou identitou. Vnímám jinak pacienta, který ke mně přijde v rámci konzultace v sexuologické ambulanci? Cítím se zavázána medicínským pohledem, nechci vypadat jako že mu nepřeju být sám sebou? Mám strach, že narazí na lékaře, který ho bude jednostranně podporovat, ať v procesu postupuje dál? A když by ke mně tento člověk přišel do soukromé terapeutické praxe? Byl by můj přístup jiný?

Po pravdě, asi ano. Anebo fluidní? Mohu zakomponovat oba pohledy na jednu situaci a pohybovat se v tomto poli? Divíme se, že se někdo pohybuje v nevyhraněné pohlavní identitě. A já se tady snaží pohybovat se stejně tak v té terapeutické.

Začnu zážitkem:

V obchodě, kam občas chodím pro jídlo je pokladní paní Marta. Má neupravené blond vlasy, zlaté brýle na řetízku. Je velká, statná. Jednoznačně, tedy z mého pohledu, má mužské rysy. ,,Máte kartičku?“ Muž. Ale Marta. Tady se mohu usmát, i když se cítím nepatřičně. Stydím se, že ji nevidím jako ženu. Ona už si asi zvykla. Ale možná to není úplně jednoduché pro lidi, se kterými se potkává. Někteří se třeba smějí, jiní zlobí. A spousta z nás se stydí, že v ní vidí muže, když si ona přeje, abychom viděli ženu. Přece ji nechceme zklamat. No a pak jsem se zase vyděsila naopak. Měla přece jmenovku Marta. U nás zatím není možné si změnit jméno bez operační změny pohlaví. Takže jsem viděla paní Martu, která má z nějakých důvodů hodně maskulinní vzhled? Takže křivdím naopak? Možná už ztrácím půdu pod nohama. Asi moc se zabývám identitou svých klientů. Je na čase posílit identitu terapeutky.

Jsme zvyklí přemýšlet o identitě binárně. Muž a žena. Jin a Jang. Animus a Anima. S rozvojem trans genderového hnutí otázka identity oslovuje řadu našich klientů, kromě toho občas doslova zamává veřejným míněním. V terapeutické práci s klienty jde především o drobné projevy překrývání pocitu identity, možnosti identifikovat se s představou, kdo jsem a jak se mohu ve světě pohybovat. Setkáváme se stále častěji i s lidmi, kteří v rámci hledání své identity žádají, aby terapeut akceptoval jejich proměnlivé pocity ze sebe samého. Mohou se cítit genderově neurčitě, či se pohybovat mezi ženskou a mužskou identitou. Používaný termín je pak fluidní identita, která se přirovnává k pohyblivému písku. Předpokládám, že jde o pocit podobný mému s paní Martou v mužském těle.

Facebook nabízí 67 identit. Aby si každý mohl vybrat a necítil se tlačen.

Jak se cítím jako terapeutka, když mi muž v sukních, s trochu ženskou a trochu mužskou vizáží ukazuje halenku, kterou si koupila? Pokud analyzuji svoje pocity, tak já si vlastně přeji, aby to někam zapadlo. Abych mohla používat ženský rod v případě, že ,,vidím ženu“ a naopak. Jinak se se mnou děje asi něco podobného, jako s lidmi, kteří se označují za nebinární. Mluvím a jak jen to jde, rodovému vyjádření se vyhýbám. Mluvím neurčitě, rozmlženě, hrůza. Terapeutická neutralita až za hory. Proč? Nejde mi to přes pusu. Pokud mi tyto obrany nestačí, začnu vytěsňovat, takže v polovině konzultace zírám střídavě na člověka před sebou a do desek a nemůžu si vzpomenout, zda přišel nebo přišla na konzultaci. Vlastně si vroucně přeji, aby už to nějak dopadlo. Přemýšlím, jestli bych něco dělala jinak vůči muži, jinak vůči ženě. Asi ne navenek, ale jinak bych o nich přemýšlela. Gender je hluboce zakořeněný způsob vztahování se k lidem a je moc těžké ji odstínit. Je možné to v kontaktu s transgenderovými klienty pojmenovat? Pokud podobné protipřenosové jevy v terapii nacházíme, obvykle se snažíme je pojmenovat. V této oblasti je to extrémně křehké a klienti reagují silně obranně. Pravděpodobně v reakci na opakované nepochopení okolí už nemají kapacitu tuto informaci přijatelně zpracovat. Necítí se potom nepochopeni, diskriminováni? Od kolegů spíše slýchám, že citlivost na toto je extrémní a vlastně se to oslovit, nebo alespoň pojmenovat nedá. Lidé tak žijící tak dlouho v nepochopení moc nevítají další znejistění.

Právo pohybovat se fluidně mezi mužskou a ženskou identitou ale naráží a práva ostatních. Představuji si, jaké je to pro citlivějšího chlapce močit před dívkou, která se cítí chlapcem. Jak se cítí dívka, kdy je s ní na pokoji v nemocnici chlapec, který má mužské tělo, ale cítí se dívkou.

Aktuální situace v sexuologické ambulanci

• Do sexuologické ambulance přichází stále více klientů
• Menší část z nich trpí potížemi, které se dají řešit převážně medicínskými postupy, případně podpůrnou léčbou
• Velká část z nich pozitivně reaguje na možnost psychoterapie
• Z pacientů s poruchou pohlavní identity téměř nikdo, proces přijetí nové identity už mají za sebou

Kdo k nám přichází?

Pacienti, kteří přichází na sexuologii s problémy s pohlavní identitou mají často ve své historii mnoho faktorů, které kladou otázky týkající se jejich možnosti se ve vývoji zdravě identifikovat se svou rolí, s tou, která odpovídá jejich biologickému pohlaví. Zcela ojediněle se jedná o situace vrozených anomálií či hormonálních poruch. Nechci směšovat následky genderové dysforie, kdy jedinec musí čelit rozporům ve své identitě, což může vyvolat řadu psychických i sociálních obtíží.

Společnost a vše, co se v jejím prostoru děje, působí na každého z nás. Současní mladí lidé vyrůstají v prostředí extrémně plném informací. Rozmanitých, mnohdy velmi emotivně až sugestibilně podaných. Západní společnosti mají tendenci obávat se vytýčit normu, normalitu, hranice. Vymáhat hranice se také ostýcháme. V době, kdy je mnoho věcí nejistých, zpochybňovaných, je pro mladého člověka těžké, najít sebe, a tedy i svou pohlavní identitu. Myslím, že těžší než pro předešlé generace. Extrémní nárůst lidí, kteří udávají genderovou dysforii si lze vykládat různě.[1] Někdo mluví o módní vlně, někdo o přibývajících poruchách struktury osobnosti v příliš proměnlivém světě. Snadnost zahájení změny pohlaví z mého pohledu zmaří možnost prozkoumat, o co se u konkrétního člověka jedná. Proč se necítí dobře sám se sebou, co mu může změna pohlaví nabídnout a zda je to právě to správné řešení pro něj. Terapeutovi nepřísluší řešit, zda má být pacient tím či oním. Může, dokonce by měl, nabídnout prostor pro hledání sebe. Pokud o to někdo bude stát.

V nejznámější české monografii věnované transsexualitě (kol. autorů v čele s MUDr. Hanou Fifkovou: Transsexualita, diagnostika a léčba) je hned v úvodu následující stať:

,,Z transkulturálního hlediska lze považovat různé změny a poruchy pohlavní identity za všudypřítomný fenomén. Bylo by však unáhlené všechny podobné projevy označovat za transsexualitu nebo jinou poruchu pohlavní identity, jelikož kulturně antropologické výzkumy svědčí o značné variabilitě a kulturní rozmanitosti podobného chování.“ Konec citace.

            V historii se vyvíjel přístup k lidem ze sexuálních menšin:

• V rámci trestního zákona mohl být člověk převlečený za druhé pohlaví souzen jako podvodník.
• Transsexualita se stala jednou z medicínských diagnóz, což může být vnímáno jako projev ochrany těchto jedinců.
• Na nátlak aktivistů je v některých zemích (př. Francie rok 2009) transsexualita vyňata ze seznamu diagnóz.
• Různé země, i státy v rámci Evropské unie, mají různé přístupy ke změně pohlaví, k operační změně i k právům transsexuálů na sňatek či adopci.
• Transsexuálové jsou zvýšeně ohroženi stigmatizací. Rada Evropy už v roce 1989 doporučila, aby státy přiznaly stejná základní práva svobody transsexuálům.

V rámci Sexuologické společnosti je snaha hledat shodu v přístupu k lidem s poruchou pohlavní identity. Pro poruchy v dětství jsou rozpracovanější, v r. 2013 vešly v platnost. U dospělých se zatím uplatňuje jen vyhláška vztahující se k chirurgické změně pohlaví.

Základní témata doporučených postupů u dětí:

1. Diagnózu určuje sexuolog ve spolupráci s psychiatrem a psychologem. Informuje o možnostech.
2. Pomoc s adaptací. Léčba usilující o sladění s biologickým pohlavím je považována za neetickou.
3. Pomáhá zvážit ,,změnu na zkoušku“.
4. Tělesné zákroky u dospívajících:

1. Hormonální léčba za účelem oddálení pubertálních změn
2. Hormonální maskulinizace či feminizace těla
3. Chirurgické zákroky

U lidí, kteří přichází v dospělosti je situace komplikovanější. V chování je patrné smíchání obou rolí, snaha adaptovat se versus snaha vnímat svou psychickou identitu se přebíjí. Tito lidé mají mnoho dalších symptomů duševní nerovnováhy. Je složité, ne-li nemožné predikovat, zda jsou dány dysforií, nebo jiným osobnostním či např. traumatickým vlivem a touha po změně pohlaví, byť jen úřední, je snaha pomoci si od psychického utrpení. Přijde mi, že nám pacienti nedávají mnoho prostoru to v terapii zkoumat. Právě v dospělosti je pravděpodobně častější genderová dysforie bez poruchy identity. Vzniká z různých osobních, ale v posledních letech i kulturních a sociologických vlivů.

Ocitáme se v začarovaném kruhu. Lékaři mají pocit, že pacienti spěchají se zahájením reversibilních změn a rychle směřují k operačním změnám. Přejí si, aby psychologové pracovali s pacienty na porozumění. Psychologové si přejí, aby lékaři nespěchali s předpisováním hormonů a nehnali se do operací. A pacienti? Ti si nepřejí být pacienty.

Dovolte mi teď uvést pár údajů k procesu přeměny v ČR. Věstník MZ 29991/2012 uvádí Doporučený postup při provádění chirurgických zákroků směřujících ke změně pohlaví.

Týká se výhradně u osob s dg. Transsexuality. Zákrok směřuje ke změně pohlaví a zároveň znemožnění reprodukční funkce. Provádí se na základě žádosti pacienta, po provedení požadovaných vyšetření, po schválení komisí.

Pro informaci přikládám graf nárůstu žádostí a procento schválení od roku 2012, kdy je sexuologický ústav eviduje. Neslouží tu k podpoře hlasů, že se rozmáhá fenomén měnit si pohlaví. Spíše ukazuje stav, reálný počet lidí, kteří se rozhodnou jít až tak daleko, že zahájí cestu k chirurgické změně.

Výskyt transsexuálů v populaci se v mnoha výzkumech liší. Orientačně lze říci, že v ČR je několik tisíc těchto lidí.[2] Je zajímavé sledovat trend v poměru mužských a ženských transsexuálů:

V západních zemích + USA je více transsexuálů MtoFM.

Střední Evropa a Německo více FtoM.

Předpokládá se, že to ovlivňují sociokulturní podmínky i těžší prosazení transsexuální MtoFM.[3]

 

[4]

            Jedním z argumentů pro zvolnění je i zkušenost kolegů, převážně psychiatrů, kteří mají v péči pacienty po chirurgické změně pohlaví. Vidí dopad takového extrémního zásahu do psychiky. Může vyvolat stavy od krize až psychotickou reakci. Je to proto, že k přeměně nemělo dojít, nebo že utrpení před ní bylo příliš dlouhé? Pomůže tomu věší otevřenost a akceptace transsexuálů jako varianty identity, nebo naopak?

Důležitější než kontraindikace je připravenost k přeměně. Žít v nové roli je zásadní krok a pokud zatím nedošlo k hormonální proměně, je to stresující dvojnásob. Na serverech pro transsexuály najdeme ,,rozumné postupy“, jak se proměnit, ve smyslu oblečení, líčení, změny hlasu a chůze. Vnímavé a psychicky nestabilní jedince může tato přeměna lákat i když poruchy identity nemají. To jistě ano. Ale nemyslím, že by to působilo nějaké zlo. Přesto je pro nás velmi těžké dívat se na člověka nesoucího rysy obou pohlaví. Někdy je to až bolestná karikatura. Je nám to líto? Nebo nevíme, jak s tím naložit. Vjem pohlaví je jedním z prvních neverbálních vjemů při komunikaci s druhým člověkem. Za dob mého studia jsme se často až se zpožděním dozvěděli, že autor nějaké knihy je žena. Myslím, že jsem pak potřebovala její názory nějak přerámovat. Takže nám to možná nějak překáží.

Společenské klima

Zdá se, že na všech stranách je podobný pocit nelibosti z chirurgických změn. Měly by být opravdu výjimečným řešením. Můj první primář na sexuologii říkával, že přeoperování je nezvládnutá psychoterapie. Raději ho nebudu jmenovat. Teď je tento názor nemoderní.

Trans aktivisté oponují, že jsou nuceni zahajovat ireversibilní změny při touze změnit si úřední identitu. Odstranění reprodukčních orgánů označují jako nucenou sterilizaci. Navrhují, aby prošel zákon o možnosti požádat o úřední změnu jména, pohlaví a RČ bez operačních zásahů. Vznikají různé platformy, které podporují jedince hledat svoji podstatu, nenechat se nutit do konformního fungování.

Vstupují do toho média: V tisku (Respekt č-26-27/2019) je diskutováno téma změny pohlaví bez operačního zákroku. Objevuje se tam názor, že sexuologové tím nutí translidi k léčbě, opravě, přeoperování, aby mohli k vytoužené změně dojít. Je tomu opravdu tak?

Mohu otevřeně s klientem probírat dopady jeho chování na okolí?

V roce 2018 vzniká na MV návrh změny zákona o změně pohlaví. Reaguje na společenské klima, ale také na proběhlé soudní procesy zabývající se právy menšin. Z pohledu Evropského soudu pro lidská práva je považováno za neetické podmiňovat změnu pohlaví sterilizací a chirurgickým zákrokem. Novela tedy počítala s možností, že člověk, který má zájem o změnu úřední podstoupí vyšetření u sexuologa a bude moci na matrice své pohlaví změnit.

Reakce na návrh byly extrémně odlišné. Na jedné straně podpora, jde vlastně o akt, který se bude týkat velmi malé skupiny obyvatel. Když jsem si četla diskuzi na internetu, byla jsem v šoku, jak obrovskou nenávist to v některých lidech vzbudilo. Jako by to nějak ohrozilo je. Asi se s podobným reagováním setkávali i aktivisté bojující za práva gayů a jiných menšin.

Na připravovanou novelu zákona o změně pohlaví reagovala prostřednictvím doc. Zvěřiny také Sexuologická společnost. Argumenty doc. Zvěřiny vyvolali rozruch. Je velmi těžké pustit se do vysvětlování, že biologicky je tělo mužské nebo ženské a bez zásadního zásahu to nejde změnit. Sexuologové se pochopitelně brání, chtějí mít více prostoru s pacientem pracovat, aby mohly zodpovědně doporučit změnu pohlaví, byť jen úřední. Stejně tak je to se zahájením hormonální léčby. Ale přístupy se liší a pacienti většinou hledají takové pracoviště, které koresponduje s jejich představami. Tak uvidíme. Může se také stát, že sexuologové budou z novely vynecháni.

Na závěr uvedu dvě kazuistiky ze sexuologické ambulance:

Přichází klientka doporučená psychiatrem pro úzkostné stavy. Má potíže se nadechnout. Proč jde na sexuologii?

Mladá žena studuje technickou školu. Na první pohled je ,,skautka“, oblečená neutrálně, krátce sestřižené vlasy.

Má potíže? Je divná. Nebaví ji bavit se s holkama, miluje fyziku, chce se věnovat vědě. Kluci na fakultě ji berou jako jednoho z nich, je jim jedno, jak vypadá. Ale nikam ji žádný z nich nepoznal. Jí by to tak vyhovovalo.

Vadí jí něco na těle? No, prsa, když popoběhne, je jí to nepříjemné. Zkusila si objednat stahovací pás, nosila ho, ale nějak se jí špatně dýchalo.

Je to tím pásem? Byl příliš pevný? Ne, ten už dávno nenosí. Ale potíže se pořádně nadechnout má dál.

Jak jinak se jí žije? Teď to má složité doma, máma ji pozoruje. Jak to? Ale, náhodou si koupila pánské slipy místo kalhotek, je jí to pohodlnější, máma se divila. Řekla jí, ať je dá bráchovi a koupí si normální kalhotky…

 

Pro tuhle dívku není vůbec tak snadné mít ,,fluidní identitu“, jak to někdy v médiích vypadá. Pomůže jí, když doma uznají, že chce nosit slipy? Budou jí říkat Kájo místo Karolíno? Chce zapadnout do party programátorů, kde má jediná prsa? Cítí se nedobře v dívčím těle, nebo v roli dívky v technickém světě?

Setkání s touto dívkou je pro mě argumentem pro zvolnění. Přemýšlet o genderu v současném světě. O příliš mnoha možnostech, které matou, o obrovské rychlosti, s jakou se všechno může stát. Co se stane, když tato dívka bude chvíli vypadat jako kluk, pak se rozhodne jinak a znovu se vrátí ke vzhledu ženy? Jak to zvládne její okolí?

Stále se mluví o potřebě poznávat důvody, proč se v tom necítí klient dobře, spíše než o rychlé pomoci k nové identitě. V tomhle se jako terapeut mohu cítit dobře.

Kazuistika 2.:

Dva roky jsem pracovala s dívkou, která byla obětí sexuálního zneužívání. Okolnosti případu jsem zastřela, kauza byla medializována a chci tak ochránit zúčastněné osoby.

Zneuživatelem dívky byl sportovní trenér. Začalo to mezi 10-12 rokem, dívka tedy procházela dospíváním s nekonečnou sexuální traumatizací. Po 15 roce přibyl k jiným formám zneužívání i pohlavní styk. Dívka se nikomu nesvěřila, důvodem bylo, dle jejích slov, že mámu by to položilo, nesmí ji zatížit, a táta, ten jen mlčí a doma moc nebývá. Čekala do svých 18let a podala trestní oznámení sama za pomoci organizace pro oběti.

Během vyšetřování a soudního procesu s pachatelem, ten byl odsouzen na 7 let výkonu trestu nepodmíněně, chodila dívka do terapie. Po stabilizaci a zvládnutí největšího náporu traumatu se objevilo i téma její sexuality. Navázala vztah s dívkou, ale necítila se lesbou. Začala cvičit bojové sorty, oblékala se sportovně, později i mužsky. Když jsme měli prázdninovou pauzu v terapii, lekla jsem se, jak zmužněla. Začala se věnovat hokeji, jezdila v rámci brigády s taxíkem. Mluvila o nenávisti k ženským částem svého těla.

Kromě toho, že trpěla PTSP se u ní projevily opakovaně epizody těžké deprese, sebepoškozování. Její předpoklad, že by ji rodina nepochopila, se více než potvrdil. Matka se zhroutila a péči soustředila na sebe, otec se psychicky vytratil, jedinou oporou byl bratr.

Dívka je ve fázi, kdy nemá jasno, jaká je její opravdová identita, protože byla příliš malá, když byla traumaticky předčasně sexualizována. Mluví o tom, že holka být nechce a je ,,tak nějak neutrální“. Lesbická komunita, kde se pohybuje, jí nevyhovuje.

Otázky, které vyvstávají: je struktura osobnosti narušená traumatem? Jaká by dívka byla bez něj (je z dvojčat, má bratra). Může nenávist k ženskému tělu v souvislosti s hraničními rysy vyústit v touhu mít tělo jiné? Nebo bude trvat nenávist k tělu, ať je jakéhokoliv rodu? Bude záležet, koho v životě potká. Zda jí nabídne řešení, nebo ho bude ona sama hledat za doprovodu někoho, kdo jí identitu neurčí, ale budou ji objevovat. Je tedy etické ji brzdit? Její citlivost a nestabilita, sugestibilnost a hlad po přijetí ji bude hodně ovlivňovat, pokud se dostane do skupiny lidí, kteří po změně pohlaví touží.

V chápání homosexuality už nikdo nepochybuje, že existují různé variace. Homosexualita jako prenatálně vzniklá, tedy řekněme vrozená orientace. Dynamicky podmíněná homosexualita, s různou intenzitou a někdy i bisexuálními projevy. A homosexuální chování za mimořádných okolností. Má transsexualita také podobné škály? Pomohlo by uvažovat o chování nebo vrozené dispozici?

           

Závěr:

Dualita? Lidé s trans gender nám mohou pomoci porozumět genderové problematice. Co vede dívku k přání vzdát se ženské role a jít k mužské a naopak?

Stejně tak lze využít spojení chápání touhy po jiné identitě jako obranu, či jako vývojovou okolnost. Nebo jako diagnózu, omyl přírody, který je třeba napravit operačně. Nezdá se vhodné ani bezpečné, aby byl na všechno podobný postup.

Mělo by jít o hledání přístupu užitečnému pro konkrétního člověka. A vlastně i pro terapeuta, na jehož identitu jsem původně chtěla myslet nejvíc.

Děkuji za vaši pozornost a budu ráda za vaše postřehy, zkušenosti, reakce. Doufám, že to příliš nerozvolní mou identitu terapeuta-sexuologa.

 

[1] Doležalová,R.: K léčbě poruch pohlavní identifikace v dětství a adolescenci. Web ČSPAP 2019

[2] Fifková,H., Weiss,P.: Transsexualita a jiné poruchy pohlavní identity. Praha, Grada Publishing 2008.

[3] Weiss, P. a kol.: Sexuologie. Praha: Grada Publishing, 2010

[4] Statistika MZ